La préservation de la vitalité pulpaire a-t-elle un bon rapport coût-efficacité ? *

Les maladies bucco‑dentaires restent un problème majeur de santé publique à l’échelle mondiale, touchant plus de 3,7 milliards de personnes¹. L’empreinte économique est considérable : une étude récente a estimé le coût mondial des affections bucco‑dentaires à 710 milliards USD en 2019.² Seuls 54,5 % (387 Mds USD) de ce total relèvent des coûts directs de traitement, ce qui met en lumière les coûts indirects, souvent sous‑estimés, liés à la perte de productivité.²

La carie dentaire, la maladie non transmissible la plus prévalente au monde, représenterait à elle seule 5 à 10 % des budgets de santé dans les pays industrialisés.³ Cela s’inscrit dans un contexte de tensions financières inédites pesant sur les systèmes de santé, comme au Royaume‑Uni où il a été annoncé en 2024 que le budget de la dentisterie du NHS avait subi, en termes réels, une contraction d’environ £ 1 milliard depuis 2010.⁴

Lorsque les besoins de prise en charge augmentent alors que les ressources diminuent, la pression est forte sur les praticiens pour démontrer la valeur économique de leurs actes. Dans cet article, nous donnons la parole à des experts mondiaux de l’économie de la santé dentaire pour expliquer en quoi des traitements comme la thérapie pulpaire vitale avec Biodentine™ peuvent aider.

Pourquoi les professionnels doivent pouvoir démontrer la valeur

La première obligation d’un professionnel dentaire est de rechercher le meilleur résultat clinique pour le patient. Cela doit toutefois être mis en balance avec les contraintes du payeur, qu’il s’agisse d’un système de santé, d’un assureur, ou du patient lui‑même. Pour trouver l’équilibre optimal, il devient crucial de développer une solide culture en économie de la santé dentaire.

Pr Falk Schwendicke, Professeur et Directeur de la Clinique de dentisterie conservatrice et de pédodontie à la Ludwig‑Maximilians‑Universität, déclare : « Au bout du compte, un cabinet est une entité économique, et nous devons être en mesure de montrer aux patients, aux assureurs et aux financeurs que ce que nous faisons a de la valeur, non seulement cliniquement mais aussi économiquement. »

L’économie de la préservation pulpaire

Ces dernières années, une inflexion s’est opérée au profit d’approches plus conservatrices et minimalement invasives visant à préserver la vitalité de la dent, en remplacement d’actes comme le traitement endodontique (RAC) ou la pulpectomie. L’une de ces approches est la thérapie pulpaire vitale (TPV).

La TPV regroupe des techniques destinées à protéger une pulpe vivante et à favoriser sa cicatrisation en cas de carie profonde ou d’exposition pulpaire accidentelle.

La TPV préserve les fonctions développementales, défensives et proprioceptives de la pulpe et aide les patients à éviter ce que le Pr Schwendicke appelle la “spirale de la mort” des traitements de plus en plus invasifs.⁵ Elle est également considérée comme techniquement plus simple à réaliser que le RAC ou la pulpectomie. Mais la préservation pulpaire est‑elle aussi avantageuse sur le plan économique ?

Malgré les dépenses présumées considérables dans ce domaine — l’American Association of Endodontists indique que 41 000 traitements endodontiques sont réalisés chaque jour aux États‑Unis, l’endodontiste moyen en effectuant 25 par semaine⁶ — la recherche économique sur les interventions endodontiques reste moins fournie que dans des champs comme la cariologie ou la parodontologie. C’est un manque auquel le Pr Schwendicke s’emploie à remédier.

Que disent les données ?

Dès 2013, le Pr Schwendicke et ses collègues ont élaboré un modèle de décision pour le traitement des lésions carieuses profondes.⁷ Les modèles de décision sont des modèles mathématiques qui reproduisent des scénarios et résultats réels à partir de la synthèse des données cliniques disponibles. Tandis que les essais cliniques informent sur les issues immédiates, la modélisation de décision permet de cartographier tout le cycle de vie d’une intervention, avec ses options et leurs coûts, afin d’identifier la trajectoire optimale de soins.

Dans le modèle 2013, l’équipe a comparé le rapport coût‑efficacité à long terme de l’excavation non sélective (‘complète’), de l’excavation sélective en une étape (‘incomplète’) et de l’excavation sélective en deux étapes.

Le modèle a montré que l’excavation sélective en une étape était de loin l’option la plus coût‑efficace, et aussi la plus performante pour maintenir la vitalité pulpaire et conserver la dent. Selon le Pr Schwendicke, limiter l’invasivité dès le départ impacte fortement, à long terme, le coût‑efficacité et les résultats cliniques.

En 2014, le Pr Schwendicke et le Dr Michael Stolpe ont étendu l’analyse en comparant, en cas d’exposition pulpaire, la coiffage pulpaire direct au traitement endodontique.⁸ Question cruciale, car les dents coiffées finissent parfois par nécessiter un RAC : si ce dernier avait été pratiqué d’emblée, avec potentiellement de meilleurs résultats, le coiffage doit être justifié.

Le modèle a montré que, malgré un recours plus précoce à des traitements de suivi que pour les dents traitées par RAC, celles prises en charge par coiffage pulpaire direct étaient conservées plus longtemps : 52 ans en moyenne. Et ce pour un coût de cycle de vie nettement inférieur : 545 €, contre 701 € pour les dents traitées par RAC.

Lorsque la pulpe ne peut pas être préservée, l’économie de la prise en charge devient moins tranchée. Une étude de 2024 a comparé, chez des dents avec pulpite irréversible, le rapport coût‑efficacité de la pulpotomie versus le RAC : le RAC s’est révélé plus onéreux mais aussi plus performant.⁹ Dans ce cas, le coût‑efficacité dépend de la ‘disposition à payer’ : si le payeur accepte un investissement initial plus élevé, les bénéfices à long terme du RAC peuvent justifier le surcoût ; sinon, la pulpotomie est jugée plus coût‑efficace sur la durée de vie du patient.

De façon générale, les données indiquent que plus on intervient tôt avec des mesures conservatrices (excavation sélective, TPV), plus le rapport coût‑efficacité et les bénéfices cliniques surpassent ceux du RAC. Plus le patient progresse dans le parcours de soins, plus des arbitrages sont nécessaires pour créer de la valeur.

« On en revient à cette ‘spirale de la mort’. Plus nous devenons invasifs en endodontie, plus l’équilibre économique devient délicat : les interventions coûtent davantage et, à un moment, il devient difficile de justifier la conservation de la dent. L’implant peut même devenir l’option la plus coût‑efficace. Préserver la pulpe nous évite d’entrer dans la spirale. »

Comment Biodentine™ aide à délivrer de la valeur

Biodentine™ est un ciment silicate de calcium hydraulique particulièrement adapté aux TPV. Bien que Biodentine™ n’ait pas été inclus dans ces modèles spécifiques, il offre un coût initial inférieur au MTA — sans compromis sur l’efficacité clinique. En réalité, Biodentine™ a profondément transformé la dentisterie restauratrice grâce à ses propriétés à la fois thérapeutiques et restauratrices, au‑delà de celles du MTA. Des taux de succès ont été rapportés à 95,8 % pour le coiffage indirect,¹⁰ 96,4 % pour le coiffage direct¹¹ et 93,9 % pour la pulpotomie.¹² Voici comment Biodentine™ aide omnipraticiens et endodontistes à délivrer un meilleur rapport qualité/prix tout en préservant la vitalité pulpaire.

Reminéralisation dentinaire et cicatrisation pulpaire supérieures¹⁴

L’ESE recommande les ciments silicate de calcium hydraulique comme Biodentine™ plutôt que d’autres matériaux (par ex. le CVI) pour l’application directe sur la pulpe, en raison de leur capacité supérieure à promouvoir la cicatrisation pulpaire et la reminéralisation de la dentine carieuse.^13-16

Biodentine™ préserve la vitalité pulpaire en stimulant les capacités naturelles de guérison de la pulpe.¹⁴ Contrairement à d’autres tricalciques à base de ciment Portland qui peuvent contenir des traces d’éléments toxiques issues de la fabrication, Biodentine™ est conçu avec l’Active Biosilicate Technology™ propriétaire, garantissant une pureté maximale.^17,18 Il ne présente donc pas d’effets cytotoxiques, mutagènes, sensibilisants ou irritants sur la pulpe exposée, favorisant une cicatrisation biologique optimale.¹⁴

Biodentine™ a montré une augmentation des dépôts minéraux dans la dentine, conduisant à des couches tertiaires plus épaisses et plus denses qu’avec le CVI, le MTA ou l’hydroxyde de calcium.^19-22 Bien que CVI et Biodentine™ reminéralisent la dentine atteinte (ferme), seule Biodentine™ a significativement reminéralisé la dentine infectée (molle).²³ En préservant davantage de dentine naturelle, Biodentine™ soutient une approche plus minimalement invasive — donc plus coût‑efficace.

Excellente étanchéité et propriétés antibactériennes¹⁴

Obtenir un joint périphérique hermétique et prévenir l’infiltration bactérienne sont essentiels à la réussite et à la pérennité des TPV.

Biodentine™ assure une adhésion supérieure à la dentine en formant des tags minéraux dans les tubules,¹⁷ créant une interface étroite, une liaison ferme et une excellente étanchéité.¹⁴ Biodentine™ démontre une adaptation et une étanchéité marginales supérieures, s’imposant comme le substitut dentinaire le plus performant sous composite par rapport au MTA et au CVI. Placé sous le composite, il réduit le retrait de polymérisation et améliore l’intégrité globale de la restauration.²⁴

Dans l’excavation sélective, on laisse intentionnellement de la dentine carieuse ; il est admis que des bactéries subsistent. Toutefois, le pH alcalin élevé de Biodentine™ est défavorable à leur prolifération et agit comme une désinfection in situ une fois le matériau en place.^14,25

Résistance et dureté proches de la dentine naturelle

Pour permettre la guérison pulpaire, le matériau doit protéger efficacement contre les forces occlusales. Biodentine™ présente une microdureté et une résistance en compression proches de celles de la dentine naturelle, et supérieures à celles du CVI.¹⁷ En secteur postérieur, où les contraintes sont maximales, Biodentine™ s’est montré fiable en restauration temporaire d’émail jusqu’à six mois afin de permettre la cicatrisation pulpaire.²⁶ Ses propriétés physio‑mécaniques uniques le rendent aussi adapté comme substitut dentinaire permanent sous restauration composite définitive.

Procédures simplifiées

Outre des résultats cliniques remarquables, Biodentine™ peut améliorer le coût‑efficacité au cabinet en simplifiant les actes et en fluidifiant les flux de travail. En Bio‑Bulk Fill, il peut être utilisé en comblement en une étape, de la pulpe à la couronne, même en cas d’exposition, puis recouvert d’une restauration définitive lors de la même séance. La suppression des re‑entrées et des rendez‑vous supplémentaires signifie moins de séances et moins de temps au fauteuil.

Biodentine™ et TPV : le duo idéal pour une dentisterie restauratrice économique

S’il espère voir encore plus de données sur le rapport coût‑efficacité des TPV, le Pr Schwendicke estime que les preuves actuelles sont claires : « Maintenir la vitalité pulpaire est coût‑efficace et préférable au traitement endodontique. Sauver la pulpe est non seulement valide sur le plan clinique, mais aussi économiquement. » Avec plus de 1 500 publications et études attestant de ses bénéfices cliniques, Biodentine™ s’impose comme le matériau de choix pour aider dentistes et endodontistes à atteindre cet objectif. Alors que la nécessité de démontrer la valeur aux financeurs, assureurs et aux patients eux‑mêmes s’intensifie, préserver la pulpe avec Biodentine™ est une décision à la fois clinique et économique avisée pour tout praticien.

*Publications disponibles sur https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/

* Avertissement : les opinions et déclarations exprimées dans ce contenu sont exclusivement celles du Pr Falk Schwendicke, qui en assume seul la responsabilité scientifique et médicale.

Références

1. World Health Organization (WHO). Global oral health status report: Towards universal health coverage for oral health by 2030. https://www.who.int/team/noncommunicable-diseases/global-status-report-on-oral-health-2022. Publié le 18 novembre 2022.

    

2. Heidelberg University Hospital. Oral diseases cost the world $710 billion annually. https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/newsroom/en/oral-diseases-cost-the-world-710-billion-annually/. Publié le 14 novembre 2024.

    

3. European Federation of Periodontology (EFP). White paper: Oral health in comprehensive health – The EFP’s manifesto. . https://www.efp.org/fileadmin/uploads/efp/Documents/Other_publications/EIxEFP_-_Oral_Health_white_paper_FINAL.pdf."

    

4. British Dental Association (BDA). A billion in cuts. https://www.bda.org/news-and-opinion/news/a-billion-in-cuts/. Publié le 25 janvier 2024.

    

5. Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF. Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019.

    

6. American Association of Endodontists (AAE). Press kit. https://newsroom.aae.org/press-kit/.

    

7. Schwendicke F et al. Cost‑effectiveness of one‑ and two‑step incomplete and complete excavations. J Dent Res. 2013.

    

8. Oct;92(10):880-7. doi: 10.1177/0022034513500792. Disponible à:

9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945975/

    

10. Schwendicke F, Stolpe M. Direct pulp capping after a carious exposure versus root canal treatment: a cost‑effectiveness analysis. J Endod. 2014. 2014 Nov ;40(11):1764-70. doi: 10.1016/j.joen.2014.07.028. Disponible à : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25218524/

     

11. Naved N, Umer F, Khowaja AR. Irreversible pulpitis… BMC Oral Health. 2024. 2024 Feb 28;24(1):285. doi: 10.1186/s12903-024-04052-9.

     

12. 10‑26. Études cliniques diverses sur Biodentine™, CVI, MTA ; voir dossier scientifique et publications citées. 

     

13. Kaul S, Kumar A, Jasrotia A, Gorkha K, Kumari S, Jeri SY. Comparative Analysis of Biodentine, Calcium Hydroxide, and 2% Chlorhexidine with Resin-modified Glass Ionomer Cement as Indirect Pulp Capping Materials in Young Permanent Molars. J Contemp Dent Pract. 2021 May 1;22(5):511-516. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/

     

14. Parinyaprom N, Nirunsittirat A, Chuveera P, Na Lampang S, Srisuwan T, Sastraruji T, Bua-On P, Simprasert S, Khoipanich I, Sutharaphan T, Theppimarn S, Ue-Srichai N, Tangtrakooljaroen W, Chompu-Inwai P. Outcomes of Direct Pulp Capping by Using Either ProRoot Mineral Trioxide Aggregate or Biodentine in Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure in 6- to 18-Year-Old Patients: A Randomized Controlled Trial. J Endod. 2018 Mar;44(3):341-348. doi: 10.1016/j.joen.2017.10.012. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29275850/

     

15. Guang J, Li J, Hao L. Clinical observation and histopathological evaluation of pulp after pulpotomy of primary teeth with formocresol and biodentine. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2022 May 31;68(5):83-88. doi: 10.14715/cmb/2022.68.5.11. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36029512/

     

16. European Society of Endodontology (ESE) developed by:; Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. Disponible à: https://onlinelibrary.wiley.com/action/showCitFormats?doi=10.1111%2Fiej.13080

     

17. About I, ed. Biodentine™ Properties and Clinical Applications. Springer. 2022.

     

18. Watson TF, Atmeh AR, Sajini S, Cook RJ, Festy F. Present and future of glass-ionomers and calcium-silicate cements as bioactive materials in dentistry: biophotonics-based interfacial analyses in health and disease. Dent Mater. 2014 Jan;30(1):50-61. doi : 10.1016/j.dental.2013.08.202. Disponible à: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0109564113004004

     

19. Kuru E, Eronat N, Türkün M, Çoğulu D. Comparison of remineralization ability of tricalcium silicate and of glass ionomer cement on residual dentin: an in vitro study. BMC Oral Health. 2024 Jun 26;24(1):732. doi: 10.1186/s12903-024-04475-4. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38926776/

     

20. Internal data: Biodentine™ Scientific File, 2011 – pages spécifiques.

     

21. Rajasekharan S, Martens LC, Cauwels RGEC, Anthonappa RP. Biodentine™ material characteristics and clinical applications: a 3-year literature review and update. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Feb;19(1):1-22. doi: 10.1007/s40368-018-0328-x. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29372451/

     

22. Selvendran KE, Ahamed AS, Krishnamurthy M, Kumar VN, Raju VG. Comparison of three different materials used for indirect pulp capping in permanent molars: An in vivo study. J Conserv Dent. 2022 Jan-Feb;25(1):68-71. doi: 10.4103/jcd.jcd_551_21. Disponible à : https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9200191/

     

23. Boddeda KR, Rani CR, V Vanga NR, Chandrabhatla SK. Comparative evaluation of biodentine, 2% chlorhexidine with RMGIC and calcium hydroxide as indirect pulp capping materials in primary molars: An in vivo study. Journal of the Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2019 Jan-Mar;37(1):60-66. DOI: 10.4103/jisppd.jisppd_213_17. Disponible à: https://europepmc.org/article/med/30804309

     

24. Chauhan A, Dua P, Saini S, Mangla R, Butail A, Ahluwalia S. In vivo Outcomes of Indirect Pulp Treatment in Primary Posterior Teeth: 6 Months' Follow-up. Contemp Clin Dent. 2018 Jun;9(Suppl 1):S69-S73. doi: 10.4103/ccd.ccd_48_18. Disponible à: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6006903/

     

25. Hashem D, Mannocci F, Patel S, Manoharan A, Brown JE, Watson TF, Banerjee A. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. J Dent Res. 2015 Avr;94(4):562-8. doi: 10.1177/0022034515571415. Disponible à: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4485218/#section10-0022034515571415

     

26. Shara Sajini, Amre R. Atmeh, Avijit Banerjee, Frederic Festy, Richard J. Cook, Manoharan Andiappan, Timothy F. Watson. ‘Glass-ionomer and calcium silicate-based cements interactions with human dentine in health and disease: Two-photon fluorescence microscopy and Raman spectroscopy analysis’. Dental Materials. 2022, 38(11): 1710-1720. ISSN 0109-5641. Disponible à: https://doi.org/10.1016/j.dental.2022.09.001

     

27. Niranjan B, Shashikiran ND, Singla S et al. A comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2016; 34(4): 324-30. Disponible à: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27681395/

     

28. Kaur M, Singh H, Dhillon JS, Batra M, Saini M. MTA versus Biodentine: Review of Literature with a Comparative Analysis. J Clin Diagn Res. 2017 Aug;11(8):ZG01-ZG05. doi: 10.7860/JCDR/2017/25840.10374. Disponible à: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5620936/

29. Koubi G, Colon P, Franquin JC, Hartmann A, Richard G, Faure MO, Lambert G. Clinical evaluation of the performance and safety of a new dentine substitute, Biodentine, in the restoration of posterior teeth - a prospective study. Clin Oral Investig. 2013 Jan;17(1):243-9. doi: 10.1007/s00784-012-0701-9. Disponible à: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3536989/