La thérapie pulpaire vitale, un traitement très efficace

Témoignage et rapport de cas par Jenner Argueta D.D.S. - M.Sc.

Introduction

Un pourcentage élevé de la population prend la décision de se rendre chez le dentiste lorsque ses dents sont considérablement affectées par des caries. Dans de nombreux cas, les patients optent pour une extraction précoce des dents en raison des coûts du traitement de canal et du processus de restauration postérieure (1, 2). L’approche conservatrice des dommages pulpaires doit sa popularité croissante à l’importance de maintenir la vitalité du complexe pulpe-dentine, à la recherche d’alternatives au traitement de canal et à l’application clinique de la dentisterie mini-invasive. Le taux élevé de réussite des procédures de thérapie pulpaire vitale (TPV) a été un facteur clé dans l’augmentation de la fréquence d’application de ce type de thérapie (3, 4). Le bon pronostic de ces procédures a été en partie obtenu grâce aux protocoles de traitement actuels, à la compréhension des processus biologiques impliqués et aux matériaux disponibles pour les cas de pulpite réversible.

Un bon diagnostic constitue le facteur le plus important et le plus complexe pour prendre des décisions et établir un plan de traitement. Déterminer le degré exact d’inflammation pulpaire n’est pas une tâche facile, étant donné les limites des tests diagnostiques actuels, les facteurs subjectifs inhérents au patient et l’interprétation correcte des informations cliniques par l’opérateur (5-7). Il est notoire que, pour qu’une procédure TPV fonctionne, l’inflammation pulpaire doit être à un stade réversible (pulpite réversible). Il est important de garder à l’esprit que les tests de sensibilité pulpaire ne sont pas fiables à 100 % (6, 8).

Coiffage pulpaire direct. Technique clinique

Dans le cas clinique ci-dessous, nous décrivons la technique recommandée pour réaliser un coiffage pulpaire direct en cas d’exposition pulpaire franche avec un diagnostic de pulpite réversible. Ce cas clinique a été sélectionné, car c’est celui qui se présente le plus fréquemment.

Le patient a consulté pour signaler une douleur de courte durée dans la dent n° 19 (Fig. 1). La radiographie, l’examen clinique et l’analyse du dossier médical du patient ont permis de diagnostiquer une lésion carieuse étendue (Fig. 2) comme étant la cause de la douleur, due à un processus de pulpite réversible.

Une étanchéité complète a été obtenue à l’aide d’une digue en caoutchouc, d’un clamp en acier inoxydable et d’une digue liquide photopolymérisable placée autour du clamp pour éviter toute contamination bactérienne de la zone à traiter. La carie a été enlevée de manière circonférentielle, de la couronne vers le bord cervical, afin de limiter le mouvement des bactéries vers l’espace du tissu pulpaire (9). Une exploration du plancher de préparation de la cavité a montré une exposition de la pulpe (Figs 3 & 4). Il est toujours conseillé d’explorer le plancher de préparation de la cavité avec un explorateur endodontique, les petites pulpes exposées à la carie pouvant passer inaperçues.

La qualité de la restauration définitive et sa parfaite adaptation à la structure dentinaire pour éviter les fuites sont des facteurs clés du succès à long terme de la procédure. L’adaptation marginale correcte et la continuité de la restauration avec le tissu dentaire sont visibles sur la radiographie finale de la procédure (Fig. 8). Un examen a été réalisé sept jours après le traitement pour s’assurer que le patient était complètement asymptomatique et répondait aux tests de sensibilité de manière normale. Une réponse tissulaire normale a été obtenue pour l’ensemble des tests.

L’une des principales caractéristiques de la Biodentine est qu’elle est facile à manipuler, qu’elle peut être utilisée comme substitut de la dentine grâce à sa grande résistance à la compression et qu’elle offre une bonne adhésion à la structure de la dent. Ses caractéristiques font qu’il est facile de la placer dans la zone à traiter et qu’elle peut être utilisée comme base pour la restauration coronaire adhésive définitive. La Fig. 9 illustre la procédure de la thérapie de la pulpe vitale. Sous forme radiographique, lors du suivi après deux ans, il est possible d’observer une rétraction de la corne pulpaire mésiale. L’un des avantages les plus appréciés de la Biodentine est qu’elle ne pigmente pas la structure de la dent, ce qui en fait un matériau idéal pour réaliser des coiffages pulpaires dans le secteur antérieur.

Fig. 1. Dent n° 19 avec des caries profondes. Isolation totale avant l’enlèvement des caries.

Fig. 2. La radiographie de l’occlusion montre une lésion carieuse de la dent 19. Un tissu sous-minéralisé est décelé près de la corne pulpaire mésiale.

Fig. 3. & Fig. 4. Exposition de la pulpe au niveau du plancher de préparation de la cavité, avec une hémorragie minimale facile à contrôler.

Fig. 4.

Fig. 5. & Fig. 6. Mise en place de la Biodentine par incréments à l’aide d’un compacteur endodontique.

Fig. 6. 

Fig. 7. Restauration adhésive définitive de la dent n° 19.

Fig. 8. Radiographie finale de la procédure de la thérapie de la pulpe vitale. On peut voir les différentes couches de matériaux utilisés, et l’adaptation marginale correcte.

Fig. 9. Thérapie pulpaire vitale au niveau de la dent n° 19. Lors du suivi après 2 ans, la rétraction de la corne pulpaire mésiale est visible

Matériaux utilisés dans la thérapie pulpaire vitale

Parmi les matériaux décrits pour réaliser les procédures de thérapie pulpaire, les ciments à base d’hydroxyde de calcium et les biocéramiques (10) ont été mentionnés. Ces dernières sont des matériaux biocompatibles réparties en trois groupes de base : 1. Les céramiques bioinertes à haute résistance 2. Les céramiques bioactives qui créent des liaisons chimiques avec les tissus minéralisés, et 3. Les Matériaux biodégradables qui participent activement aux processus métaboliques de l’organisme (13). De nombreux matériaux peuvent être utilisés pour les procédures de thérapie pulpaire vitale, les plus connus étant le ciment MTA et les ciments à base de silicate de calcium de dernière génération tels que EndoSequence BC RRM, la Biodentine et CeraPutty, entre autres. Tous les matériaux mentionnés ci-dessus appartiennent au groupe des ciments bioactifs.

La Biodentine est un substitut de dentine qui contribue à favoriser la dentinogenèse et présente les propriétés biologiques suivantes : pH alcalin, biocompatibilité, capacité antibactérienne, libération d’ions calcium et hydroxyle, bonnes propriétés de scellement des marges, et insoluble au contact des fluides buccaux. Sa radio-opacité est également similaire à celle de la dentine, le temps de prise est d’environ 12 minutes et elle n’entraîne pas de pigmentation de la structure dentaire (14-18). Cette dernière propriété en fait l’un des matériaux de choix lorsqu’il est nécessaire de réaliser des traitements qui impliquent la zone coronaire et cervicale, en particulier sur les dents antérieures.

Pronostic

En ce qui concerne le succès à long terme des procédures de TPV, il est extrêmement important de donner à la dent une restauration définitive qui garantisse un scellement adéquat de la marge, car ce facteur, ainsi que l’absence de contamination bactérienne tout au long de la procédure, figurent parmi les aspects les plus importants à prendre en compte pour éviter une inflammation ultérieure de la pulpe (25, 26). Le taux de réussite rapporté pour la thérapie pulpaire vitale ayant recours à des ciments bioactifs et avec un suivi allant jusqu’à 10 ans est supérieur à 85 % (3, 27), ce qui constitue un pourcentage élevé pour une intervention dentaire sur un laps de temps aussi long.

Conclusion

D’un point de vue tout à fait optimiste, le but ultime de tout dentiste lorsqu’il effectue une procédure de restauration et/ou d’endodontie devrait être de maintenir la vitalité et la fonctionnalité de la pulpe de la dent avec une absence de symptômes. (28).

Sur la base des résultats rapportés dans un certain nombre d’études de recherche clinique(1-5, 17, 18, 25, 29-31), nous pouvons conclure que la TPV sur les dents présentant une pulpite réversible constitue une option de traitement très efficace pour maintenir la vitalité pulpaire.

Sur le sujet à propos des auteurs

Jenner Argueta D.D.S. – M.Sc. jennerargueta@gmail.com 1ª Av. 13-29 zona 10. Edificio Dubai Center 5to. Nivel, Oficina 501. Guatemala, Guatemala C.A. Le Dr Jenner Argueta est titulaire d’une maîtrise en dentisterie et en endodontie de l’université San Carlos de Guatemala, où il s’est vu décerner plusieurs prix en tant qu’étudiant exceptionnel. Il est l’ancien président de l’Académie guatémaltèque d’endodontie (2016-2020) et est chercheur certifié au Conseil national guatémaltèque pour la science et la technologie. Conférencier international, professeur d’endodontie à l’Université Mariano Galvez de Guatemala. Sa pratique clinique est axée sur la micro-endodontie et la dentisterie micro-restauratrice.

Coautrice   Ana Lucía Orellana D.D.S. Cabinet privé. Cabinets de dentisterie microscopique Argueta-Orellana Coordinatrice clinique.

References

1. Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2015;19(2):335-41.
2. Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontol Scand. 2013;71(1):130-6.
3. Mente J, Hufnagel S, Leo M, Michel A, Gehrig H, Panagidis D, et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod. 2014;40(11):1746-51.
4. Holan G, Eidelman E, Fuks AB. Long-term evaluation of pulpotomy in primary molars using mineral trioxide aggregate or formocresol. Pediatric Dentistry. 2005;27(2):129-36.
5. Fuks AB, Nuni E. Pulp therapy for the young permanent dentition. Pediatric Dentistry: Elsevier; 2019. p. 482-96.
6. Camp J. Diagnosis dilemmas in vital pulp therapy: treatment of the toothache is changing, Especially in young, immature teeth. Journal of Endodontics. 2008;34(7S):S6.
7. Taha NA, Albashaireh ZS, Alfied RG. Endodontic decision making for asymptomatic root-filled teeth with apical periodontitis - A radiographic survey. Aust Endod J. 2018.
8. Taha N, Khazali M. Partial Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Clinical Signs Indicative of Irreversible Pulpitis: A Randomized Clinical Trial. Journal of endodontics. 2017;43(9).
9. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete Caries Removal:A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Dental Research. 2013;92(4):306-14.
10. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Operative dentistry. 2009;34(5):615-25.
11. Magne P, Spreafico R. Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift. the American Journal of Stetic Dentistry. 2012(2).
12. Chandrasekhar V, Rudrapati L, Badami V, Tummala M. Incremental techniques in direct composite restoration. Journal of Conservative Dentistry. 2017;20(6):386-91.
13. Koch K, Brave D. Endosequence: melding endodontics with restorative dentistry, part 3. Dentistry today. 2009;28(3).
14. Bekhtiar H, Hossein M, Aminishakib P, Abedi F. Human Pulp Responses to Partial Pulpotomy Treatment with TheraCal as Compared with Biodentine and ProRoot MTA: A Clinical Trial. Journal of Endodontics. 2017; Article In Press.
15. Malkondu O, Karapinar Kazandag M, Kazazoglu E. A review on biodentine, a contemporary dentine replacement and repair material. Biomed Res Int. 2014;2014:160951.
16. Miller AA, Takimoto K, Wealleans J, Diogenes A. Effect of 3 Bioceramic Materials on Stem Cells of the Apical Papilla Proliferation and Differentiation Using a Dentin Disk Model. J Endod. 2018.
17. Nowicka A, Lipski M, Parafiniuk M. response of human dental pulp capped with biodentine and mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics. 2013;39(6).
18. Villat C, Grosgogeat B, Seux D, Farge P. Conservative approach of a symptomatic carious immature permanent tooth using a tricalcium silicate cement (Biodentine): a case report. Restor Dent Endod. 2013;38(4):258-62.
19. Endodontics aAo. Endodontic Diagnosis. Collages for Excellence. 2013(Fall 2013).
20. Mejare IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review. International endodontic journal. 2012;45(7):597-613.
21. Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. J Endod. 2006;32(8):731-5.
22. Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S. A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed pulps. J Endod. 1996;22(10):551-6.
23. Mejare I, Cvek M. Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endodontics & dental traumatology. 1993;9(6):238-42.
24. Caliskan MK. Pulpotomy of carious vital teeth with periapical involvement. International endodontic journal. 1995;28(3):172-6.
25. Edwards J, Swift J, Trope M, Ritter V. Vital pulp therapy for the mature tooth – can it work? Endodontic Topics. 2003(5).
26. Rechenberg D-K, Zehnder M. Molecular diagnostics in endodontics. Endodontic Topics. 2014;30(1):51-65.
27. Daniele L. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) direct pulp capping: 10 years clinical results. Giornale Italiano di Endodonzia. 2017;31(1):48-57.
28. Zanini M, Meyer E, Simon S. Pulp Inflammation Diagnosis from Clinical to Inflammatory Mediators: A Systematic Review. J Endod. 2017.
29. Asgary S, Eghbal MJ, Ghoddusi J, Yazdani S. One-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: an ongoing multicenter, randomized, non-inferiority clinical trial. Clin Oral Investig. 2013;17(2):431-9.
30. Aguilar P, Linsuwuanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: A systematic review. Journal of Endodontics. 2012;37(5).
31. Maroto M, Barberia E, Planells P, Garcia Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate (MTA) pulpotomies in primary teeth. American journal of dentistry. 2005;18(3):151-4.