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Cas clinique : Lésions carieuses profondes

Auteur : Dr Simón Pedano
Chair of Endodontology Department of Oral Health Sciences Biomaterials - BIOMAT KU Leuven
Chair of the Young CED-IADR (Continental European Division of the International Association for Dental Research)

Le traitement des dents adultes présentant des caries profondes reste controversé. Il n'y a pas si longtemps
encore, le traitement recommandé pour les dents adultes présentant des lésions carieuses profondes conduisant à une exposition pulpaire était le traitement canalaire. La raison en est que la plupart des études
ont montré que le pronostic du traitement de la pulpe vitale dans les dents adultes présentant des caries
était mauvais. Cependant, depuis l'introduction des ciments hydrauliques à base de silicate de calcium,
tels que la Biodentine™, et la microscopie, des résultats prometteurs ont été obtenus récemment avec la réussite de la thérapie pulpaire vitale dans les dents adultes.

Les meilleures données disponibles indiquent que le traitement des dents adultes présentant des lésions carieuses profondes consiste en un coiffage pulpaire indirect, évitant l'exposition de la pulpe (1). En cas d'exposition de la pulpe des dents adultes présentant des lésions carieuses profondes, un traitement canalaire est recommandé car la thérapie pulpaire vitale donne de mauvais résultats dans ces cas (2). Cependant, avec l'introduction des ciments hydrauliques au silicate de calcium tels que la Biodentine™ et la microscopie, certains chercheurs ont remis en question ces hypothèses (3, 4, 5). La raison en est qu'avec le coiffage pulpaire indirect, nous risquons de laisser des bactéries dans la chambre pulpaire et nous manquons l'occasion d'observer la situation du tissu pulpaire [profondeur réelle des lésions carieuses, type et durée du saignement (le cas échéant), présence d'exsudat, etc.] En retirant complètement le tissu carié et en exposant la pulpe, nous avons la possibilité de retirer tout le tissu carié et d'observer le tissu et d'évaluer la situation réelle dans la chambre pulpaire (3, 6). Cette approche peut nous aider à accroître la précision de notre diagnostic et nous permet de prendre une meilleure décision (thérapie vitale ou traitement canalaire). De plus, elle peut également améliorer la communication avec nos patients, car nous pouvons montrer et expliquer la situation du tissu pulpaire en nous basant sur ce que nous voyons plutôt que seulement sur les symptômes du patient (7, 8). Il va sans dire que cette option de traitement ne peut être appliquée qu'en utilisant une digue en caoutchouc, des instruments stérilisés, un agrandissement et des matériaux biocompatibles tels que la Biodentine™, qui a donné de bons résultats dans des études in vitro et in vivo (5, 9, 10).

Cas clinique

Une femme de 35 ans en bonne santé a présenté une douleur à la mastication et une sensibilité aux boissons froides sur la dent 4.4. L'examen radiographique et clinique a montré une carie secondaire profonde sous une ancienne obturation en composite (Fig. 1 a-c).

L'examen clinique a montré une réponse positive au test du froid et un résultat négatif à la percussion et à la palpation. Aucune poche pathologique n'a été détectée avec la sonde parodontale. Le diagnostic était une pulpite réversible avec des tissus périapicaux normaux. De plus, la radiographie périapicale n'a montré aucune radiotransparence périapicale et la radiographie a confirmé la présence d'une lésion carieuse profonde jusqu'au quart interne de la dentine.

Avec ces informations, nous avons décidé de réaliser une technique d'élimination des caries peu invasive, mais conscients du risque que la lésion carieuse ait déjà atteint la pulpe et qu'une pulpotomie (partielle) soit donc nécessaire.

Après l'élimination centripète du tissu carieux, des tissus mous étaient encore présents au fond de la cavité près du tissu pulpaire (Fig. 2 a-d). L'élimination douce du tissu carié avec un instrument manuel tranchant a conduit à une nouvelle élimination des tissus avec une coloration rose et des tissus mous encore présents (Fig 2b). A ce stade, il a été décidé que le risque de voir des bactéries déjà présentes dans la chambre pulpaire était trop important. Le recouvrement indirect de la pulpe ne semblait pas être un bon choix à ce stade. Nous avons donc décidé d'exposer le tissu pulpaire avec des instruments stériles sous grossissement (Fig. 2c). L'exposition de la pulpe a entraîné un saignement abondant (Fig. 2c). Une nouvelle élimination de la pulpe à l'aide d'une fraise diamantée à haute vitesse sous refroidissement par eau a permis de contrôler le saignement et d'exposer un tissu d'apparence saine (Fig. 2d).

À ce stade, notre tissu pulpaire est prêt à être recouvert d'un ciment de silicate tricalcique (Biodentine™) qui créera un environnement propice à la réparation de la pulpe (Fig 3 a-b).

Dans ce cas particulier, nous avons choisi de terminer le traitement en un seul rendez-vous et de placer la restauration finale à ce stade. Nous avons placé un adhésif et un composite de résine sur la Biodentine™. Une autre option aurait été d'utiliser un matériau verre ionomère avant la restauration composite finale, bien que nous n'ayons pas suffisamment de données pour choisir une thérapie ou l'autre. Dans ce cas, nous avons opté pour une restauration en composite de résine car les marges entre la dentine et l'émail étaient clairement propres et l'utilisation d'un matériau intermédiaire aurait pu compromettre l'étanchéité de la cavité de classe II.

Conclusion

Bien que les preuves scientifiques disponibles soient limitées, la thérapie pulpaire vitale semble être un choix thérapeutique prometteur pour le traitement des dents adultes affectées par des lésions carieuses profondes (quart interne de la dentine évalué sur une radiographie rétro-coronaire). Cependant, cette technique ne semble réussir que si l'on utilise une digue en caoutchouc, un agrandissement et des matériaux appropriés tels que de la poudre d'hydroxyde de calcium pur ou du ciment de silicate de calcium comme la Biodentine™ à haute bioactivité.

References

  1. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T, Al-yaseen W, Bjørndal L, Clarkson JE, et al. Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021(7).
  2. Bjorndal L, Fransson H, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Nasman P, et al. Randomized Clinical Trials on Deep Carious Lesions: 5-Year Follow-up. J Dent Res. 2017;96(7):747-53.
  3. Ricucci D, Siqueira JF, Jr., Li Y, Tay FR. Vital pulp therapy: histopathology and histobacteriology-based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure. J Dent. 2019;86:41-52.
  4. Taha NA, Abdulkhader SZ. Full Pulpotomy with Biodentine in Symptomatic Young Permanent Teeth with Carious Exposure. J Endod. 2018;44(6):932-7.
  5. Beauquis J, Setbon HM, Dassargues C, Carsin P, Aryanpour S, Van Nieuwenhuysen J-P, Leprince JG. Short-Term Pain Evolution and Treatment Success of Pulpotomy as Irreversible Pulpitis Permanent Treatment: A Non-Randomized Clinical Study. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(3):787
  6. Dammaschke T, Nowicka A, Lipski M, Ricucci D. Histological evaluation of hard tissue formation after direct pulp capping with a fast-setting mineral trioxide aggregate (RetroMTA) in humans. Clin Oral Investig.
    2019;23(12):4289-99.
  7. Ricucci D, Loghin S, Niu LN, Tay FR. Changes in the radicular pulp-dentine complex in healthy intact teeth and in response to deep caries or restorations: A histological and histobacteriological study. J Dent. 2018;73:76-90.
  8. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF, Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. J Endod.
    2014;40(12):1932-
  9. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019;52(7):923-34.
  10. AAE Position Statement on Vital Pulp Therapy. 2021.